Formulaire de rendez-vous rein

Nom du patient *

Prénom *

Date de naissance

Tel

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Pouvez-vous décrire brièvement vos ennuis *

Avez vous réalisé les examens suivants :

Echographie

Oui Non

Scanner

Oui Non

IRM

Oui Non

S'agit-il d'un Kyste ?

Oui Non

S'agit-il d'une tumeur ?

Oui Non

Une réponse de rendez-vous vous sera fournie le plus rapidement possible.

Si vous désirez être pris en charge par un médecin particulier, veuillez indiquer

Son nom

Votre demande sera prise en compte dans la mesure du possible.